EuReCa
МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНАЯ КЛИНИКА
Телефон +38(044)33-999-03
Перезвонить
Меню Меню

Синдром полиорганной недостаточности

Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) – развитие недостаточности 2-х и более органов или систем органов.

Впервые этот синдром был определен в 1991 году. Причиной его выделения стал тот факт, что при синдроме полиорганной недостаточности наблюдается взаимное отягощение заболеваний, что приводит к значительно худшим последствиям, чем недостаточность каждой отдельной системы органов, которые его формируют. Другой причиной является взаимная поддержка недостаточности различных органов, т. е. формирование «порочных кругов», когда недостаточность одного органа приводит к недостаточности другого и уже недостаточность этого органа в свою очередь приводит или поддерживает недостаточность первого.

Под недостаточностью органа или системы органов понимают такое нарушение его функции, при котором поддержание гомеостаза (т. е. постоянства внутренней среды организма в физиологических пределах) невозможно без медицинского вмешательства. Под медицинским вмешательством понимают как медикаментозное лечение, так и применение аппаратных методов.

Недостаточность органов чаще всего развивается постепенно и более «мягкие» степени (когда нет немедленной необходимости в медицинском вмешательстве) называют дисфункцией. Понятно, что развитие недостаточности органа представляет собой континуум и деление на дисфункцию и собственно недостаточность является достаточно условным.

В течение последних десятилетий наблюдается неуклонный рост количества пациентов с синдромом полиорганной недостаточности. Так, в зависимости от исследуемой популяции СПОН развивается у 7-25% пациентов. Причинами этого являются:

  • рост частоты сепсиса, как основной причины синдрома полиорганной недостаточности (около 70%);
  • внедрение эффективных методов лечения острых заболеваний различной этиологии, которые обеспечивают выживаемость пациентов после первичного эпизода воспалительного ответа, которые, впрочем, нередко требуют длительного поддержания жизни;
  • рост количества больных, особенно пожилого возраста, с большим количеством сопутствующих заболеваний, которые в случае выживания от острого заболевания, угрожающие жизни требуют длительного поддержания жизни.

СПОН характеризуется длительной госпитализацией и высокой смертностью пациентов, которая в зависимости от количества пораженных систем органов составляет 27 - 100%. Так, при развитии недостаточности одной системы органов смертность обычно не превышает 20% (при почечной недостаточности — 5-7%), а при недостаточности 2-х систем органов достигает 25%, 3-х — 50%, 4-х и более — 70-90% .

Смертність пацієнтів з синдромом поліорганної

Рисунок 1. Смертность пациентов с синдромом полиорганной недостаточности в зависимости от количества систем органов и степени нарушение функции почек.

Механизмы развития синдрома полиорганной недостаточности не до конца понятны. Для их объяснения было предложено несколько гипотез (гипоперфузии кишечника, гипоксии тканей, эндотоксиновая, митохондриальная и др.), однако ни одна из них не является общепринятой. В конце концов, эти гипотезы могут быть компонентами или стадиями нарушения гомеостаза у больных с синдромом полиорганной недостаточности.

Различают ранний синдром полиорганной недостаточности, который развивается в течение 3-х суток от развития синдрома системного воспалительного ответа (SIRS), который в свою очередь является следствием острых неинфекционных (ишемически-реперфузионное повреждение) или инфекционных воздействий. Второй пик развития синдрома полиорганной недостаточности, поздний СПОН, наблюдается на 7 сутки после развития SIRS. Для объяснения развития позднего синдрома полиорганной недостаточности в середине 90-х годов прошлого столетия были предложены теории последовательного и параллельного развития синдромов системной воспалительной и компенсаторной противовоспалительного ответа (CARS) (Bone R., 1992; Moore et al, 1996; Bone R., 1996). Развитие позднего синдрома полиорганной недостаточности объяснялся развитием инфекционных осложнений вследствие дефекта адаптивного иммунитета (CARS) индуцированного системным воспалительным ответом (SIRS)

Проведенные исследования выявили активацию или супрессию 75% генов во время острого воспаления (так называемый «генетический шторм»), что свидетельствует о генетической детерминированности дальнейшей реакции иммунной системы. Было продемонстрировано, что уже через 8 часов после воздействия фактора, приведшего к развитию воспалительного ответа наблюдается нарастание уровня противовоспалительных цитокинов. Вместе с этим, после развития воспаления (острого или хронического), независимо от его причины, происходит высвобождение супрессорных клеток, происходящих из костного мозга (MDSC). Их количество возрастает в два раза, в абсолютных цифрах, уже через 36 часов. от развития сепсиса, а активация происходит на 7-10 день, что вызывает развитие депрессии иммунной системы (супрессия ответа Т-клетками, «паралич» макрофагов). При этом, на 12 день сепсиса не выявлено уменьшение количества супрессорных клеток, происходящих из костного мозга. Итак, экспансия и активация MDSC вместе с блоком их дифференцировки объясняет недостаточность иммунных реакций, как у пациентов с SIRS, так и у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и формирование второго пика синдрома полиорганной недостаточности (поздний СПОН) или состояния, которое разными авторами определяется как синдром хронического критического заболевания (chronic critical illness syndrome), постреанимационный синдром (post-intensive care syndrome), синдром персистирующего воспалительного / иммуносупрессивного катаболизма (persistent inflammatory/immunosupression catabolism syndrome — PICS), синдром смешанного ответа антагонистов (mixed antagonist response syndrome — MARS). То есть затяжного, пролонгованого критического течения заболевания. Таким образом, на сегодня более привлекательно выглядит теория параллельного развития SIRS и CARS.

Сучасні уявлення про фенотипи синдрому поліорганної недостатності

Рисунок 2. Современные представления о фенотипа синдрома полиорганной недостаточности и их взаимосвязь и причины возникновения.(СПОН - синдром полиорганной недостаточности; ССВО - синдром системного воспалительного ответа; СКПВО - синдром компенсаторного противовоспалительного ответа; СПВИК - синдром персистирующего воспалительного / иммуносупревисвного катаболизма; ССОА - синдром смешанного ответа антагонистов)

Другим феноменом, который наблюдается в течение последнего десятилетия в развитых странах является исчезновение второго пика синдрома полиорганной недостаточности (поздний СПОН). Вместо этого наблюдается увеличение пациентов с синдромом хронического критического заболевания (то есть PICS или MARS и др.), что позволяет рассматривать это состояние, как новый фенотип (проявление) синдрома полиорганной недостаточности . Причины такого патоморфоза СПОН заключаются во внедрении в практику здравоохранения, в первую очередь, эффективных методов профилактики развития СПОН (ранняя цель-ориентированная терапия сепсиса, применение низких дыхательных объемов, ограничение гемотрансфузий и др.). Во-вторых, увеличение эффективности современных методов поддержки или замещения утраченной функции органов обеспечило выживаемость пациентов при раннем или позднем синдроме полиорганной недостаточности и, таким образом, увеличило количество пациентов с затяжным течением хронического заболевания.

При этом, с развитием технологий в течение нескольких последних десятилетий произошел ощутимый сдвиг в замещении утраченных функций органа от медикаментозного лечения до применения аппаратных методов. Ярким подтверждением этого является тот факт, что такие аппаратные методы поддержки/замещение функции почек (CVVH, SLED), сердца (SCUF, IABP, ECLS) и легких (ECMO, ECCO2R) заняли свое место, часто — ведущее, в клинических практических рекомендациях авторитетных международных медицинских организаций и групп экспертов с лечения соответствующих патологических состояний (KDIGO, 2012; ESC, 2012; ACCF/AHA, 2013; Sangalli F. et al., 2014; Levy B. et al. 2015; ELSO, 2015). При этом, более 150  проведенных рандомизированных контролируемых исследований новых фармакологических средств для лечения SIRS не имели положительных результатов и не были разрешены к применению. Исключение — активированный протеин С, который был разрешен FDA, однако он был изъят с рынка производителем самостоятельно из-за его низкой эффективности. Итак, на сегодня и ближайшие десятилетия (пока на смену не придут технологии регенеративной медицины) ведущее место принадлежит аппаратным методам замещения/поддержку функции органов. Это объясняет распространение концепции (multi-orgat support threapy — MOST), которая предусматривает применение совокупности аппаратных методов поддержки/замещение утраченной функции органов отделениями интенсивной терапии .

Концепція MOST-терапії - апаратне заміщення втраченої функції органів

RRT — renal replacement therapy; SCUF — slow continuous ultrafiltration; ECLS — extracorporeal life support; LS — liver support; CPTS – continuous protective therapy of sepsis.

Рис. 3. Концепция MOST-терапии - аппаратное замещение утраченной функции органов (Ronco C., 2009).

 

Клиника EuReCa, среди прочего, специализируется на лечении пациентов с полиорганной недостаточностью, имеет все необходимые материалы и ресурсы и является единственным центром в Украине, который применяет MOST-терапию на практике.

Высокая смертность при СПОН и высокая стоимость его лечения предоставляет особой важности профилактике его развития. Это достигается, в первую очередь, выявление пациентов с риском развития СПОН, применение подходов к терапии острых заболеваний уменьшают риск развития недостаточности любой из систем органов и их оптимизация с учетом коморбидности. Специалисты клиники EuReCa не только оценят риск развития того или иного фенотипа синдрома полиорганной недостаточности, но и предложат программу лечения, которая приведет к нарушению функции органов и развития синдрома полиорганной недостаточности.




+38(044)33-999-03
Киев, ул. Хорыва, 23 В
Перезвонить
© Условия использования
Лицензия на медицинскую практику МОЗ Украины №683 от 7.07.2016 г.
FacebookFacebook