EuReCa
МУЛЬТИДИСЦИПЛІНАРНА КЛІНІКА
Телефон +38(044)33-999-03
Передзвонити
Меню Меню

Гострий інфаркт міокарду без підйому сегменту ST (NSTEMI)

Головним симптомом, який запускає послідовність діагностичних та лікувальних заходів у пацієнтів з підозрою на гострий коронарний синдром є біль в грудній клітці. Ангінозний біль - відчуття сильного стиснення та важкості за грудиною та/або в епігастральній ділянці. Біль зазвичай іррадіює (віддає) в ліву руку, ліве плече, лопатку, шию. Рідше - в обидві руки та плечі, міжлопатковий простір, нижню щелепу, епігастральну ділянку. Інколи біль може іррадіювати тільки в праву руку та плече, іноді в ліву ногу, яєчко. Біль буває інтенсивний - «кинжальний», роздираючий, пекучий. Больові відчуття протікають хвилеподібно періодично зменшуючись, але не припиняються повністю. Часто біль супроводжується відчуттям неспокою, збудження, страхом смерті. Початок болю раптовий, триває від 20 хвилин та більше. Прийом препаратів нітратів не знімає біль повністю, але може його послабити. У пацієнтів старшого та похилого віку, жінок та хворих на ЦД типовий ангінозний біль спостерігається рідко.  Можуть спостерігатися абдомінальний (біль в епігастральній ділянці, нудота, блювота, здуття живота), аритмічний (перебої в ритмі серця, тахікардія, слабість), цереброваскулярний (головний біль, запаморочення, втрата свідомості), астматичний (задуха, кашель) варіанти. Зустрічається також безсимптомна форма, що може проявлятися швидкою втомою, слабістю, прискореним серцебиттям, відчуттям страху та неспокоєм. 

Відповідно до даних електрокардіографії виділяють дві групи пацієнтів:

  1. Пацієнти з гострим болем у грудній клітці та підйомом сегменту ST на ЕКГ, що триває більше 20 хв – гострий коронарний синдром з підйомом сегменту ST, що у більшості випадків свідчить про повну оклюзію (закриття) однієї або більше коронарних артерій і майже завжди призводить до розвитку гострого інфаркту міокарду з підйомом сегменту ST - STEMI;
  2. Пацієнти з гострим болем у грудній клітці, але без тривалого підйому сегменту ST на ЕКГ. При чому, картина можливих змін на ЕКГ включає не тільки підйом, але й депресію (зниження) сегменту ST, інверсію зубця Т, його сплощення або псевдонормалізацію. Інколи, зміни на ЕКГ взагалі відсутні. Такий стан називається гострим коронарним синдромом без підйому сегменту ST і у більшості пацієнтів може призводити до розвитку гострого інфаркту міокарду без підйому сегменту ST - NSTEMI.

Клінічні прояви гострого NSTEMI інфаркту міокарду мають дуже широкий спектр: від безсимптомного перебігу до розвитку нестабільної гемодинаміки (зниження артеріального тиску) – кардіогенного шоку та, навіть, зупинки серця.

У зв’язку з тим, що об’єм міокарду, який гине внаслідок ішемії (припинення кровопостачання) збільшується дуже швидко (це, в свою чергу, може призвести до розвитку злоякісної шлуночкової аритмії) основою лікування таких пацієнтів є швидке проведення діагностичної коронарної ангіографії з відновленням кровотоку по коронарним судинам.

Діагностика

Фізикальне обстеження хворих на гострий інфаркт міокарду без підйому сегменту ST часто не виявляє значних особливостей. Разом з цим можуть спостерігатись ознаки серцевої недостатності, шоку, електричної нестабільності, що прискорює необхідність проведення діагностичних втручань та проведення лікування. Інколи, виявляють систолічний серцевий шум, що свідчить про розвиток механічних ускладнень інфаркту міокарду (відрив папілярних м’язів або розрив міжшлуночкової перетинки).

Досвід фахівців клініки EuReCa вже на етапі фізикального обстеження може виявити інші причини розвитку болю у грудній клітці та змін на ЕКГ: тромбоемболії гілок легеневої артерії, міо-, перикардит, аортальний стеноз, пневмонію, пневмоторакс та ін.

Обстеження пацієнтів з гострим інфарктом міокарду без підйому сегменту ST (або з гострим коронарним синдромом без підйому сегменту ST) включає:

  • проведення електрокардіографії у 12 відведеннях
  • визначення рівня тропоніну – основного і найбільш чутливого біомаркеру пошкодження міокарду
  • проведення трансторакальної Ехо-кардіографії
  • проведення діагностичної коронароангіографії

Визначення рівня тропоніну має переваги, з точки зору точності виявлення загибелі кардіоміоцитів, порівняно з такими маркерами, як креатинкіназа (та її МВ-фракція) та міоглобін. Разом з цим, не рідко існує потреба у визначенні одразу кількох біомаркерів, особливо при пізньому зверненні пацієнта, для визначення часу початку ішемії, подальшої тактики лікування та його ефективності.

Необхідно зазначити, що у переважній більшості випадків зростання рівня тропоніну обумовлено ушкодженням міокарду, але наявність де-яких станів (тахіаритмії, серцева і ниркова недостатність, шок, сепсис, міокардити, тромбоемболія легеневої артерії, розшарування аорти, рабдоміоліз, інфільтративні захворювання – амілоїдоз, гемохроматоз, слеродермія, гіпо- та гіпертиреоз) призводить до його підвищення, що не пов’язано із загибеллю кардіоміоцитів.

Пацієнтам, у яких відсутні зміни на ЕКГ, що свідчать про ішемію міокарду та негативним тестом визначення рівня тропоніну, які протягом кількох годин не відчувають болю необхідне проведення стрес-проб на виявлення прихованої ішемії. Відповідно до Європейських рекомендацій стрес- ЕхоКГ з фармакологічними пробами має переваги з точки зору точності діагностики і безпеки перед ЕКГ пробами з фізичним навантаженням.

Відповідно до чинних рекомендацій у клініці EuReCa застосовується алгоритм, який включає кількісну оцінку ризику ішемії міокарду засновану на шкалі GRACE. Такий підхід має доведені переваги порівняно, як із звичайною клінічною оцінкою стану пацієнта, так і застосування шкали TIMI.

Лікування

Медикаментозна терапія

Метою протиішемічної терапії є забезпечення потреб міокарду у кисні, що досягається призначення оксигенотерапії (пацієнтам з насиченням крові киснем 90% та менше або із задишкою), нітратів, бета-блокаторів. Якщо таке лікування не призводить до швидкого зникнення симптомів ішемії, то таким пацієнтам, незалежно від змін на ЕКГ та рівня тропонінів крові, показане проведення знеболення та екстреної діагностичної коронароангіографії.

Необхідно зазначити, що застосування нітратів не припустиме у пацієнтів, які протягом попередньої доби приймали інгібітори фосфодіестерази 5 типу (силденафіл, тадалафіл або варденафіл).

Застосування бета-блокаторів зменшує потребу міокарду в кисні і є корисним для більшості пацієнтів, які не мають протипоказань до їх застосування. Разом з цим, їх застосування у пацієнтів з високим ризиком розвитку кардіогенного шоку (вік 70 років і більше, часто серцевих скорочень 110 ударів на хвилину і вище та рівень систолічного артеріального тиску менше 120 мм рт.ст.) призводить до зростання частоти розвиток кардіогенного шоку та смерті. Отже, на сьогодні не рекомендоване застосування бета-блокаторів у пацієнтів з гострим інфарктом міокарду без підйому сегменту ST і з невідомою функцією лівого шлуночка (яка визначається за даними ЕхоКГ) та у пацієнтів з підозрою на спастичний (спазм коронарних артерій) механізм розвитку ішемії.

NSTEMI

 

GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events score (Глобальний реєстр гострих коронарних подій);
hs-cTn = high sensitivity cardiac troponin (високочутливий серцевий тропонін);
ULN = upper limit of normal, 99th percentile of healthy controls (верхня межа норми, 99% здорових людей).
∆ зміна, в залежності від аналізу. Високе ненормальне hsTn визначає п’ятикратне перевищення нормального.

Рисунок 1. Алгоритм діагностики гострого коронарного синдрому без підйому сегменту ST.

У пацієнтів останньої групи необхідно застосовувати блокатори кальцієвих каналів групи дилтіазему або верапамілу, які продемонстрували таку саму ефективність у зменшенні симптомів ішемії, як і бета-блокатори.

Пацієнтам із оклюзією (закупоркою тромбом) коронарних судин унаслідок атеросклерозу коронарних судин, як причини розвитку гострого інфаркту міокарду без підйому сегменту ST показане застосування антиагрегантів – лікарських засобів, які зменшують здатність тромбоцитів утворювати тромби, тобто запобігають згортанню крові.

Застосування подвійної антиагрегантної терапії, що включає ацетилсаліцилову кислоту та клопідогрель є найбільш ефективним. Прасугрель інгібує активність тромбоцитів у більшій мірі, ніж клопідогрель, тому не повинен застосовуватись у пацієнтів з високим ризиком розвитку кровотеч. Також застосування прасугрелю та тікагрелору не рекомендоване у пацієнтів з вираженим порушенням функції нирок.

При призначенні лікування фахівці клініки EuReCa обов’язково розраховують ризик розвитку кровотеч з використанням, відповідно чинних рекомендацій, шкали CRUSADE.

Припинення антиагрегантної терапії несе великі ризики пов’язані з рецидивом захворювання. Наприклад, припинення подвійної антиагрегантної терапії після стентування коронарних артерій достовірно збільшує ризик тромбозу стента, особливо у першій місяць прісля припинення прийому препаратів. Рекомендована тривалість застосування подвійної антиагрегантної терапії на сьогодні становить 1 рік з подальшим застосування ацетилсаліцилової кислоти. При цьому, тривалість терапії не залежить від типу стента або методу реваскуляризації міокарду.

У гострому періоді лікування інфаркту міокарду без підйому сегмента ST проводять антикоагулянту терапію із застосуванням нефракціонованого гепарину, низькомолекулярних гепаринів, фондапарінуксу або бівалірудину. Вибір конкретного препарату залежить, як від його особливостей, так і від особливостей клінічної ситуації: ризику розвитку кровотечі, функції нирок, віку та супутніх захворювань, які є у пацієнта.

Після завершення гострої фази при вирішенні питання про застосування тривалої антикоагулятної терапії у клініці EuReCa використовують індивідуалізований підхід, який враховує особливості кожного пацієнта та залежить від ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень (які визначаються за шкалою CHA2DS2-VASc) та ризику розвитку кровотечі (шкала HAS-BLED)

Хірургічне лікування

Проведення ангіографії коронарних судин та, за наявності показань, подальшої реваскуляризації відіграє центральну роль в лікуванні пацієнтів з гострим інфарктом міокарду без підйому сегменту ST та, у розвинених країнах, проводиться переважній більшості пацієнтів, що звернулись з приводу цього захворювання.

У клініці EuReCa при прийнятті рішення про доцільність проведення коронароангіографії мультидисциплінарна команда уважно оцінює ризику пов’язані з цим інвазивним втручання та користь, яку можна очікувати від її проведення.

Існують два методи хірургічного лікування гострого інфаркту міокарду без підйому сегменту ST: черезшкірне коронарне втручання та операція коронарного шунтування. Обидва методи мають свої переваги і недоліки, які стосуються як негайних ефектів лікування, так і відділених результатів та обов’язково беруться до уваги фахівцями для того, що б рекомендувати їх пацієнту.

Якнайшвидше проведення коронарографії рекомендоване за наявності таких факторів: нестабільність гемодинаміки або кардіогенний шок, ангінозний біль, який не зникає при медикаментозному лікуванні, зупинка серця або розвиток аритмій, які загрожують життю, механічні ускладнення гострого інфаркту міокарда, розвиток гострої серцевої недостатності, періодичний, хоч і не тривалий підйом сегменту ST. У таких випадках проведення втручання бажане протягом 2-х годин від появи симптомів (негайна інвазивна стратегія).

Коронарографія протягом найближчих 24 годин (рання інвазивна стратегія) проводиться пацієнтам з гострим коронарним синдромом без підйому сегменту ST у випадку підвищення рівня тропоніну, яке відповідає інфаркту міокарду, появою нових змін на ЕКГ або з кількістю балів за шкалою GRACE більше 140.

Протягом 72 годин від появи симптомів (інвазивна стратегія) рекомендовано проведення коронароангіографії хворим на цукровий діабет, з порушенням функції нирок, фракцією викиду 40% і менше або із застійною серцевою недостатністю, пацієнтам, яким раніше проводились черезшкірні коронарні втручання або операції коронарного шунтування або за хворим з кількістю балів за шкалою GRACE 110-139.

У всіх інших випадках рішення про проведення кронарографії приймається індивідуально і часто може бути замінене неінвазивними методами обстеження.

Рутинне застосування інвазивної стратегії – проведення кронарографії з подальшим визначенням показань для проведення реваскуляризації – рекомендований підхід, що найбільш часто застосовується у всьому світі.

Черезшкірне коронарне втручання при гострому інфаркті міокарду без підйому сегменту ST, які і при інших формах атеросклерозу коронарних артерій, включає проведення балонної ангіопластики (для руйнування атеросклеротичної бляшки та забезпечення прохідності вінцевої артерії) та стентування ураженої ділянки, що значно зменшує ймовірність її рестенозу (повторного утворення бляшки) та тромбозу.

При гострому інфаркті міокарду без підйому сегменту ST найбільш поширеним у світі сьогодні є проведення повної (тобто стентування всіх уражених судин) ранньої реваскуляризації. Це обумовлено результатами досліджень, які свідчать про шкоду пов’язану з неповною реваскуляризацією та затримкою у проведенні черезшікірного коронарного втручання (стентування).

Близько 10% пацієнтів госпіталізованих через гострий коронарний синдром без підйому сегменту ST потребують проведення операції коронарного шунтування. Як правило, черезшкірне коронарне втручання можливо провести швидше, ніж коронарне шунтування, але при ураженні багатьох судин коронарне шунтування забезпечую більш повну реваскуляризацію (відновлення кровопостачання) міокарду.


Додаткова інформація

Гострий інфаркт міокарду з підйомом сегменту ST (STEMI)

Інфаркт міокарда




+38(044)33-999-03
Київ, вул. Хорива, 23В
Передзвонити
© Умови використання
Ліцензія на медичну практику МОЗ України №683 від 7.07.2016 р.
FacebookFacebook